06/04/2020
BUONO SPESA DOMUNE DI ROMA
Si copia ed incolla il NUOVO modulo per la richiesta del contributo spesa e si allega il modulo di consenso al trattamento dei dati personali:
Al Municipio ………….
Email ………………………………..……..……………….roma.it
(vedi elenco mail Avviso Pubblico)
RICHIESTA ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO ECONOMICO A FAVORE DI PERSONE E/O FAMIGLIE IN CONDIZIONE DI DISAGIO ECONOMICO E SOCIALE CAUSATO DALLA SITUAZIONE EMERGENZIALE IN ATTO, PROVOCATA DALLA DIFFUSIONE DI AGENTI VIRALI TRASMISSIBILI (COVID -19)
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a ______________________________- (___________) il ____/___/___________
residente in ________________ in via _____________________________________, ___
recapito telefonico _______________________ cellulare __________________________
email _________________________________
CHIEDE
Per se stesso o per il proprio nucleo famigliare (convivente)
In nome e per conto di _____________________________________________
nato/a a ______________________________- (___________) il ___/___/______
residente in ________________ in via __________________________________, ___
in qualità di _________________________________________________
(specificare: tutore, amministratore di sostegno, familiare delegato)
l’assegnazione dei buoni spesa in per l’acquisto di generi di prima necessità, prodotti alimentari, prodotti per l’igiene personale e della casa a favore di persone e/o famiglie in condizioni di disagio economico e sociale causato dalla situazione emergenziale in atto, provocata dalla diffusione di agenti virali trasmissibili (COVID-19) tramite:
a) consegna a mano presso il recapito di seguito fornito
a accredito sul cellulare/smartphone tramite una specifica APP che il beneficiario si impegna a installare
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell’art. 76, D.Lgs. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell’art. 75 del su citato D.Lgs. 445/2000
DICHIARA
che nessun componente del proprio nucleo famigliare ha presentato domanda presso altro Municipio di Roma Capitale, né presso altri Comuni italiani
di avere la residenza nel Municipio a cui viene inoltrata la presente richiesta
di essere impossibilitata/o a raggiungere la propria residenza
per i cittadini stranieri non UE, di essere in possesso di un titolo di soggiorno in corso di validità
che il proprio nucleo familiare convivente è composto da n.____ persone di cui: n. __________ minori da 0 a 3 anni
che nessun componente del nucleo famigliare percepisce o forme di sostegno al reddito erogate da Enti Pubblici
di percepire forme di sostegno economico quali: Reddito di Cittadinanza, REI, Contributo per l’affitto, sussidio economico Specificare__________________________________________________,
dell’Importo mensile di € _______________________________________
di non percepire altre forme di sostegno
di non essere proprietario di immobili (con esclusione della casa di abitazione)
di non avere disponibilità economiche da redditi (per sé e/o il proprio nucleo famigliare) o su conti correnti bancari, postali, ecc… sufficienti per l’acquisto di beni di prima necessità
di trovarsi nella seguente condizione di bisogno a causa dalla situazione emergenziale in atto (COVID-19) :
perdita del lavoro dipendente
altro (specificare)
____________________________________________
________________________________________________________________________________________
Di seguito il recapito per comunicazioni e consegna dei buoni spesa
Piazza/ Via _______________________________________________ Scala/Interno ________
Comune ______________________________CAP ___________________________________
Nome sul citofono _____________________________________________________________
Altro recapito telefonico _________________________________________________________
Roma, ____/____/__________ Firma
_______________________
Allega:
copia documento d’identità in corso di validità
eventuale delega del richiedente
