24/08/2026
⚖️ Sanità accreditata e clausole di salvaguardia: la stabilità della programmazione finanziaria può prevalere sulla tutela dell’erogatore?
Nota a Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria, 30 luglio 2026, n. 6
Con la sentenza n. 6 del 30 luglio 2026, l’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato interviene su una questione di particolare rilievo nel sistema dei rapporti tra Servizio sanitario e strutture private accreditate, pronunciandosi sulla validità delle cosiddette "clausole di salvaguardia" inserite negli accordi annuali stipulati ai sensi dell’art. 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992.
La decisione merita attenzione non soltanto per il principio di diritto enunciato, ma soprattutto perché offre una ricostruzione particolarmente incisiva della posizione giuridica dell’erogatore privato all’interno del Servizio sanitario e, indirettamente, pone un interrogativo più generale sull’attuale equilibrio tra programmazione finanziaria, libertà d’impresa e sostenibilità economica dell’accreditamento.
La questione sottoposta all’Adunanza Plenaria
Il giudizio traeva origine dall’impugnazione degli atti con i quali la Regione Siciliana aveva determinato gli aggregati di spesa per l’assistenza specialistica privata e disciplinato i relativi accordi contrattuali.
Lo schema negoziale prevedeva che, attraverso la sottoscrizione dell’accordo, la struttura accettasse integralmente i provvedimenti relativi alla determinazione dei tetti di spesa e delle tariffe, rinunciando alle impugnazioni già promosse o proponibili contro gli atti presupposti.
Il contrasto giurisprudenziale riguardava proprio la compatibilità di tale meccanismo con gli artt. 24 e 113 Cost. e, più in generale, con il principio di effettività della tutela giurisdizionale.
Il Consiglio di giustizia amministrativa per la Regione Siciliana aveva sviluppato un orientamento critico, evidenziando come una clausola di tale contenuto potesse tradursi in una sostanziale limitazione del diritto dell’operatore di contestare le determinazioni economiche unilateralmente assunte dall’Amministrazione.
L’Adunanza Plenaria sceglie invece di confermare l’orientamento maggioritario del Consiglio di Stato.
Il principio di diritto è particolarmente significativo: la clausola di salvaguardia è valida e produce effetto preclusivo rispetto all’impugnazione degli atti regionali e aziendali di determinazione e riparto dei tetti di spesa e delle tariffe noti o conoscibili al momento della sottoscrizione, restando invece esclusi gli atti sopravvenuti.
La natura pubblicistica del rapporto di accreditamento.
Il punto centrale della motivazione è rappresentato dalla qualificazione del rapporto tra Amministrazione ed erogatore.
Secondo la Plenaria, l’accordo ex art. 8-quinquies non può essere letto attraverso le sole categorie del diritto civile.
La struttura accreditata, infatti, non opera semplicemente come un soggetto privato che vende una prestazione alla pubblica amministrazione. Attraverso l’accreditamento essa entra funzionalmente nel Servizio sanitario e concorre direttamente all’erogazione di prestazioni rivolte alla collettività.
L’accreditamento viene ricondotto alla figura concessoria: il privato viene ammesso all’esercizio di un’attività di interesse pubblico nei confronti degli utenti e all’interno di una programmazione definita dall’autorità sanitaria.
Da questa qualificazione deriva un passaggio particolarmente rilevante.
L’accordo annuale, pur utilizzando uno schema consensuale, è considerato essenzialmente espressione di un potere autoritativo esercitato in forma consensuale. Il suo contenuto economico è infatti largamente eterodeterminato dagli atti regionali di programmazione: budget, tetti di spesa, volumi e tariffe non costituiscono il risultato di una vera negoziazione bilaterale, ma il terminale di una precedente attività autoritativa.
La dimensione contrattuale risulta quindi fortemente recessiva rispetto alla funzione pubblicistica.
Il primato della programmazione finanziaria.
La Plenaria individua nella stabilità della programmazione una delle principali ragioni giustificatrici della clausola.
Le risorse destinate alla sanità sono necessariamente finite; i budget individuali devono essere ricompresi nel tetto complessivo e, come osserva la stessa sentenza, l’incremento delle risorse assegnate a una struttura determina inevitabilmente una riduzione delle disponibilità destinate ad altre strutture o ad altri settori.
Consentire che, dopo la sottoscrizione degli accordi, tali determinazioni possano essere continuamente rimesse in discussione rischierebbe, secondo il Consiglio di Stato, di compromettere la certezza dell’intera programmazione sanitaria.
La tutela dell’equilibrio finanziario assurge così a elemento strutturale del sistema.
Ed è probabilmente questo il passaggio della sentenza che merita la riflessione più approfondita.
La “libertà” dell’erogatore accreditato
Per la Plenaria non vi sarebbe una vera coercizione dell’operatore.
La struttura può infatti valutare la convenienza dell’accordo: può accettare il convenzionamento e i relativi limiti oppure scegliere di non operare per conto del Servizio sanitario e rivolgersi esclusivamente al mercato privato.
Sul piano formale, il ragionamento è lineare.
Più problematica appare la sua trasposizione nella concreta realtà del sistema sanitario. La sanità accreditata non rappresenta più, da molti anni, una componente meramente accessoria rispetto all'offerta pubblica.
In numerosi territori le strutture private accreditate sono stabilmente inserite nella rete dei servizi, garantiscono una quota rilevante dell’assistenza, impiegano migliaia di professionisti, sostengono investimenti strutturali e tecnologici e assicurano prestazioni che difficilmente potrebbero essere integralmente riassorbite dalle strutture pubbliche.
Per un operatore organizzato da decenni per l’erogazione di prestazioni accreditate, la possibilità di “uscire” dal Servizio sanitario e rivolgersi al libero mercato può quindi essere giuridicamente configurabile, ma economicamente e organizzativamente assai meno reale.
Ed è proprio questo profilo che rende delicata la nozione di volontaria accettazione sulla quale poggia parte del ragionamento della Plenaria.
Il nodo irrisolto delle tariffe.
Vi è poi un ulteriore elemento che la decisione inevitabilmente porta in primo piano.
Il sistema pretende dall’erogatore accreditato il rispetto di standard sempre più vicini a quelli propri dell’organizzazione pubblica: requisiti strutturali e tecnologici, dotazioni organiche, appropriatezza, sicurezza, qualità, continuità assistenziale, formazione, controlli e adempimenti amministrativi.
Si tratta di obblighi che comportano costi crescenti.
Parallelamente, però, in diversi settori dell’assistenza le tariffe pubbliche rimangono invariate per lunghi periodi e non sempre vengono adeguate all’incremento del costo del lavoro, dell’energia, delle tecnologie, dei dispositivi sanitari e degli altri fattori produttivi.
È qui che emerge una possibile asimmetria del modello.
La struttura accreditata viene trattata come parte integrante del servizio pubblico quando si tratta di individuarne obblighi, requisiti e vincoli; torna invece pienamente ad essere un’impresa quando deve sopportare il rischio derivante dall’insufficienza della remunerazione.
A ciò si aggiunge, dopo la sentenza n. 6/2026, un ulteriore elemento: una volta sottoscritto l’accordo, l’operatore può vedere preclusa la contestazione degli stessi atti amministrativi che hanno determinato le condizioni economiche del rapporto.
Una sentenza coerente con il sistema. Ma il sistema è ancora sostenibile?
La pronuncia della Plenaria appare difficilmente liquidabile come una mera compressione del diritto di difesa.
La decisione muove infatti da un dato reale: nessun sistema sanitario universalistico può funzionare senza programmazione e nessuna programmazione può esistere se ogni allocazione delle risorse rimane indefinitamente instabile.
Da questo punto di vista, la conclusione del Consiglio di Stato presenta una propria solidità sistematica.
Il problema, tuttavia, sembra collocarsi sempre più "a monte" della clausola di salvaguardia.
Se l’ordinamento pretende che l’erogatore accreditato accetti la rigidità finanziaria del sistema e limita, una volta concluso l’accordo, la possibilità di contestare le determinazioni economiche che ne costituiscono il presupposto, allora diventa ancora più importante che la programmazione pubblica garantisca condizioni economiche realisticamente compatibili con l’effettivo costo delle prestazioni.
Non può esistere, in altri termini, soltanto un problema di sostenibilità della spesa pubblica. Esiste anche un problema di "sostenibilità dell’offerta sanitaria"
Quando una tariffa rimane per un periodo prolungato strutturalmente inferiore al costo efficiente della prestazione, la questione non riguarda più soltanto la redditività dell'impresa.
Prima o poi ne risentono gli investimenti, la capacità di attrarre e trattenere personale sanitario, l’innovazione tecnologica, la qualità organizzativa, la capacità di rispettare requisiti sempre più complessi e, infine, la continuità stessa dell’assistenza.
Il paradosso è evidente: perseguire l’equilibrio finanziario del Servizio sanitario trasferendo sistematicamente lo squilibrio sugli erogatori rischia, nel medio periodo, di compromettere proprio quel servizio pubblico che la programmazione dovrebbe preservare.
La questione delle tariffe diventa allora una questione anche costituzionale.
Gli artt. 81 e 97 Cost. impongono equilibrio, corretto utilizzo delle risorse e buona amministrazione; ma l’art. 32 Cost. impone che il diritto alla salute sia concretamente garantito.
Le due esigenze non possono essere considerate antagoniste.
La vera programmazione sanitaria dovrebbe riuscire a comporle.
Ed è probabilmente questa la riflessione più interessante che resta dopo la sentenza dell’Adunanza Plenaria: la certezza della spesa è certamente necessaria, ma non è sufficiente a garantire la sostenibilità del Servizio sanitario.
In un modello ormai strutturalmente integrato tra pubblico e privato accreditato, la sostenibilità economica dell’erogatore non costituisce più soltanto un interesse imprenditoriale privato.
Rappresenta, almeno entro certi limiti, una delle condizioni affinché la programmazione pubblica possa realmente conseguire il proprio fine ultimo: garantire continuità, qualità ed effettività delle cure.
⚖️ È forse su questo terreno — più ancora che sulla validità delle clausole di salvaguardia — che dovrà svilupparsi il prossimo confronto giuridico e istituzionale sulla sanità accreditata.
Avv. Giacomo Cerullo
