20/03/2018
הצד המשפטי של של אחת התופעות הנפוצות - הפרעות קשב וריכוז
הפרעות קשב – הפיצוי בהליך המשפטי, כיצד נקבע הפיצוי בגין הפרעות קשב בהליך המשפטי, כיצד נמדדת הפרעת הקשב והשפעותיה, מדוע ישנה חשיבות עצומה להבנת דרכי הבדיקה והאבחון של הפרעת קשב וריכוז וזאת כתנאי לקביעת הנכות הנכונה של הנפגע. אבחון נכון מוביל לטיפול נכון, לקביעת נכות נכונה ולפיצוי הולם ונכון. עו"ד גיל צבע סוקר בפשטות וללא מינוחים רפואיים מסובכים את החשיבות בבדיקה נכונה של הפרעות הקשב וריכוז, הטיפול הנכון ומשם הפיצוי הנכון לנפגע. להמשך קריאת המאמר לחץ כאן ..
הפרעות קשב וריכוז הן בדרך כלל תולדה של פגיעות ראש על סוגיהן, הפגיעה פוגמת בתפקודי המח והגורמת להפרעות בפעילות "הנכונה" "הנדרשת" של המח בביצוע פעולות לרבות פעולות יום יומיות הנדרשות לביצוע כמעט כל מטלה. במסגרת ההליך המשפטי נדרשת "מדידה" של שיעור הנכות – מגבלה, כחלק מהפרמטרים לקביעת שיעור הפיצוי לנפגע. קביעת דרגת הנכות היא קביעה אישית לכל נפגע ונפגע על סמך טבלאות ופרמטרים שקבע המחוקק. לדוגמא, הגבלת תנועה של יד ימין ב- 15 מעלות שווה 10% נכות וכך הלאה. אולם איך ניתן לבדוק את שיעור ההגבלה בהפרעות הקשב והריכוז? להבדיל מפגיעות אורטופדיות שם נמדדת הנכות בהסתכלות, במדידה בסרגל כאשר הפרמטר או נקודת ההשוואה ידועה לכולם, בהפרעות קשב וריכוז נקודת המוצא אינה זהה.
ברוב במקרים והנכויות דוגמת פגיעות גפיים, אובדן איברים, תפקודי כבד וכד' הנכות נמדדת מול המצב הקודם, המולד, לאמור, הבסיס הוא אותו בסיס לכל נבדק, לכולם שתי ידיים אחת נכרתת ולא משנה למי, תקבע אותה דרגת נכות. הגבלה ברגל של התנועה בשיעור של 50% תוביל את הנפגע לאותה נכות רפואית (להבדיל מהתפקודית) בין אם הוא מובטל תושב כפר שמריהו ובין אם הוא רופא בדואי בנגב, סקלת המדידה ידועה ומשותפת לכל הנפגעים.
לעומת זאת בנכות הנוירו פסיכולוגית – הפרעות קשב וריכוז - הנכות נמדדת מול המצב ה"רגיל" של הנבדק הסוציאלי טרם התאונה.
כמי שמייצגים שנים רבות בתיקי נזיקין לא אחת מגיעים אלינו נפגעי תאונה לאחר חבלות ראש כשהם יודעים לציין בקפידה את כל הפגיעות הפיזיות, צלקות, שברים, אובדן איברים, קושי בהרחה, שמיעה, ראיה וכד' אולם אינם יודעים כמעט לתאר איזה שהיא מגבלה או הפרעה בתחום הנוירו פסיכולוגי. נפגעי הראש שבניהם יודעים לתאר רק לאחר חודשים הפרעה לא מובנת בתפקוד היום יומי, קושי בביצוע במטלות רגילות יומיומיות שעד הפגיעה היו עושים אותן ללא כל מחשבה, המלווים של הנפגע נוטים לחשוב שמדובר בעצלנות של הנפגע או ברצון לעשות דווקא, ישנם גם כאלה שזוקפים זאת ל"טראומה".
כבר כאן אבהיר כי אין ברשימה זו כדי לדון באותם מקרים של חבלות ראש חמורות, אירועים מוחיים קשים וכד' כי אז אין כל קושי לכאורה "לראות" את הפגיעה שכן התפקוד היום יומי הוא כמעט סיעודי בשל פגיעת הראש המובילה למגבלות דיבור, תנועה וכד', כך גם במקרים בהם ההפרעות מגיעות לרמות של הפרעות פסיכוטיות. המטרה ברשימה זו היא לצמצם למקרים הרבים והשכיחים של הפרעות קשב של עד 50% נכות. תאונת דרכים, נפילה ברחוב, תאונת עבודה וכד' שבד"כ מלוות גם בפגיעות חיצוניות שברים דימומים מותירות את הנפגע בריא מהפציעות הגופניות אבל עם נכות, לפעמים קשה, של הפרעות קשב וריכוז מבלי שהוא ער לה לפחות לא בחודשים הראשונים.
כיצד נמדדת הפרעת הקשב וריכוז? ככלל מומחים בתחום הנוירולוגיה הם היחידים המוסמכים לקבוע נכות בתחום הפרעות הקשב שכן עליהם לשלול פגיעות נוירולוגיות המביאות להפרעות, בדרך כלל נוירו פסיכולוגיים הם אלו שמאבחנים הפרעות קשב וריכוז. המבחן כולל שיחות עם הנפגע, בני משפחה, מורים בביה"ס וכד'. המבחן עצמו הוא רצף של שאלות מתחומים שונים רגשיים, אסוציאטיביים וכד' וכן בדיקה מדוקדקת, בצורת תחקיר, על מצבי היום יום של הנבדק, כך למשל ישאל הנבדק "האם לעיתים קרובות אתה מרגיש עייף" "מתי לאחרונה הרגשת שאתה לא מספיק אחראי על ביצוע מטלות" וכד'. האבחון הנוירו פסיכולוגי הוא בעל אחוזי טעות גבוהים יחסית ולכן ישנה חשיבות רבה להבנתו וביצועו כהלכה.
אין שום אפשרות להתכונן למבחנים נוירו פסיכולוגיים ולאבחון הפרעות קשב וריכוז כך שאין טעם לנסות. ההצעה הטובה ביותר שאנו נותנים היא לנסות לעשות את המבחן בצורה הטובה ביותר, אני נוהג לומר לנבדק "תחשוב שאלו מבחנים לקורס טייס תעשה את הכי טוב שאתה יכול". מה שכן על הנבדק להבין הוא שהנכות נמדדת כהבדל / שוני בין התפקודים - החלקים שלא נפגעו לתפקודים - לחלקים שנפגעו.
סעיף 34 לתקנות הביטוח הלאומי קביעת דרגת נכות מנחה את הרופא הבודק לקבוע נכות אם מצא כי – "ישנם סימנים אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים (בשיעור בולט, ניכר וכד'..) את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה." כדי לקבוע זאת על המאבחן לקבוע תחילה את מצבו הסוציאלי של הנבדק טרם הפגיעה או ללא הפגיעה, את מצבו הרגיל הקודם של הנבדק. מה היו יכולותיו טרם הפגיעה, האם היה בין המוכשרים, המצטיינים, איזה יכולות מנטליות היו לו, האם מדובר בנפגע בעל יכולות גבוהות או נפגע ממוצע ומטה בלע יכולות נמוכות ממילא. מיפוי מצבו הקודם של הנפגע מתבצע באמצעות שכלול תוצאות "המבחן" בחלקים שלא נפגעו. המאבחן הנוירו פסיכולוגי, באמצעות במבחנים שניבנו לכך, יכול לדגום כל אחד ואחד מקישורי ותפקודי המח וכל פעם בנפרד ולכן ככל שיהיה הנבדק "טוב יותר" בחלקים מסויימים (שלא נפגעו) שיעור ההבדל בין חלקים אילו לחלקים הפגועים יהיה גבוהה יותר ומכאן שאחוזי הנכות שיקבעו ישקפו נכונה את היקף הפגיעה.
לצורך הפשטות נבחן דוגמא: נפגע - קצין בצבא, בעל תעודת בגרות בכימיה, שחקן כדורסל, מנגן גיטרה, בן למשפחה אוהבת, ההורים נשואים ושני אחים. נפגע בתאונת דרכים עם פגיעת ראש בחלק השמאלי אחורי של המח. לאחר שיקום ארוך לא נראות אצלו מגבלות כלשהן הוא כבר לא צולע והצלקות שנשארו ברגל ובראש לא נראות. לצורך ההליך המשפטי וכדי לקבוע את נכותו הנוירו פסיכולוגית של הנפגע הוא עובר אבחון. חלקיו הבריאים במח מראים בחור מוכשר, יכולת חשבון מעולה, לוגיקה, הבנת צורות טובה, בהחלט בחור מרשים. גם בצד המנטאלי בשל עזרת המשפחה, מצבו מצוין והוא חדור מוטיבציה לחזור לחיים רגילים. אבחון החלקים האחרים מראה כי הוא מתקשה בביצוע מטלות ברצף, אינו מתמיד, אינו אחראי וחייו מתנהלים כחייב של ילד בוגר, אינו מצליח להשלים משימות פשוטות כמו לבשל לפי מתכון, לבצע בירורים במוסך, שינוי תוכנית בסלקום וכד'. אין ספק בידי המומחה הבודק כי אילולא התאונה והפגיעה בראש היה הנבחן מפגין גם בתחום זה, יכולות מרשימות. המומחה קובע את נכותו של הנפגע בשיעור גבוה וממליץ על שיקום וטיפול תרופתי. המומחה מסביר כי קבע את הנכות בשל הפער בין היכולות טרם הפגיעה שנמצאו בחלקים הבריאים גם לאחריה, לבין היכולות הפגועות שנמדדו בחלקים הפגועים לאחר הפגיעה.
עכשיו ראו את הנבדק שיבקש להראות כי הוא פגוע, מוגבל, לא מרוכז, מתקשה וכד' וזאת באמצעות הצגה או זיוף של תלונות יעשה זאת בכל ספקטרום הבדיקה או ללא קשר או התמדה במבחנים שיעבור, ומכאן שהמאבחן לא יראה הבדל בין החלקים ה"בריאים" לחלקים ה"חולים" של התפקוד ומכאן בהכרח יגיע למסקנה שאין פגיעה ומדובר בנבדק שנתוני הפתיחה שלו הם נמוכים והפגיעה לא החמירה אותם (היה בעל יכולות נמוכות ונשאר בעל יכולות נמוכות).
בנוסף, המאבחנים מנוסים כל כך ומידית רואים אם מדובר בנבדק "שעושה הצגות" או בנבדק שבא באמת לבצע את המבחן כנדרש. אילו שעושים הצגות לא מאפשרים אבחון נכון של הנכות ויוצאים מהמבחן כשהקביעה היא "אין נכות" או נכות נמוכה מאוד יחסית לנכותם האמיתית. כידוע הפיצוי הכספי בהליך המשפטי בבתי המשפט הוא ברובו פונקציה של אחוז הנכות, אז נכות נמוכה משמע פיצוי נמוך וגרוע מכך פיצוי לא תואם לפגיעה.
במקרים לא מעטים אבחונים קודמים של הנבדק מהווים בסיס לאבחון שלם יותר. במקרה המטופל על ידי משרדנו, ילד שנפגע בתאונת דרכים בראשו כאשר חצה את הכביש ורכב פגע בו בחוזקה. הילד עוד טרם התאונה היה ילד שטופל ואובחן בביה"ס בהקשר של הפרעות קשב אך ללא ממצאים. בשל מעבר מקום מגורים הילד החל לפרוח ולא היו עוד אותם סימנים שהובילו לבדיקה הראשונה. לאחר התאונה חזרו כל אותם סימנים של הפרעות, קושי בריכוז וכד'. דווקא הגילוי על ידי הנבדק של האבחון הקודם הווה בסיס נכון של המצב טרם התאונה והמומחה שמונה מטעם ביהמ"ש התייחס לממצאי המבדק הראשון, לפני התאונה, אל מול האבחון השני לאחר התאונה וקבע את הנכות כתוצאה מהתאונה.
קביעת הנכות הרפואית בתחום הפרעות הקשב וריכוז על ידי מומחה בתחום הנוירו פסיכולוגית נקבעת בד"כ לפי סעיף 34 לתקנות הביטוח הלאומי הנ"ל, אחד ממרכיבי קביעת הנכות הוא פגיעה ב"כושר העבודה". במקרים רבים בהם מדובר בפגיעות ובנכות של הפרעות קשב וריכוז ישנה אי התאמה בין הנכות הרפואית לנכות התפקודית של הנפגע. בעוד שהנכות הרפואית יכול שתקבע 20% בשל סימנים של "הגבלה באופן בולט של ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה" נכותו התפקודית של הנפגע היא למעשה 100% או קרוב לכך. הנכות התפקודית היא ההתאמה לביצוע העבודה, הכשירות לביצוע העבודה.
כך לדוגמא בעל עסק של מלאכה, מתקין דודי שמש, נגר, מנהל חשבונות וכד' מעסיק 4 עובדים, יש לעסק אתר אינטרנט, הוא עצמו נותן הצעות מחיר, נמצא בקשר עם הלקוחות, ספקים, רואה החשבון וכד'. עבודתו כוללת ניהול העובדים, הספקים, רכבים כל מה שעסק צריך. בשל תאונה נפגע בעל העסק בראשו (ולא צריך פגיעה קשה) שלאחר אבחון נקבעה נכותו בשיעור של 10% - 20%. נכותו מתבטאת בכך שהוא אינו מסוגל להפעיל את העסק והעסק זה כל מה שתיארנו לעיל. אין ספק שהוא מסוגל לדבר בטלפון, ואין ספק שהוא מסוגל לקבל עובד ולפטר אותו, גם פגישה אצל רואה החשבון הוא יצליח לעשות – אבל נכותו מתבטאת בכך שהוא לא יכול לעשות את כל אלו, לא ברצף, לא ביחד ולא ברמה שמצדיקה או מאפשרת קיום עסק בתנאים המצופים, הדרושים או כמו שהיו טרם לכן.
אגב, כולם – עובדים, מכרים, ספקים ורואה החשבון יתרשמו מהנפגע לטובה לאחר הפגיעה, יגידו עליו כי "נראה כי הוא חזר לעצמו" "הוא נראה מצוין" "לא רואים עליו" ...
מכאן וכפי שסקרנו לעיל הנכות הנוירו פסיכולוגית היא נכות חמקמקה בלתי נראית ולא מובנת. לפעמים גם לנפגע עצמו, למשפחתו ולקרובים לו היא מתגלה רק אחרי תקופה וגם אז בהססנות.
ברשימה זו ביקשנו להביא מניסיוננו בטיפול בפגועי ראש במסגרת תביעות משפטיות את הדרך לקביעת הנכות הנכונה.
יצחק קירה, צבע שות' עורכי דין
דניאל פריש 3 קומה 17 תל אביב
