22/04/2022
Vascularisation des fosses nasales
Les fosses nasales sont irriguées par plusieurs artères provenant du système carotidien externe et interne. Il se crée un réseau entre les artères ethmoïdales (antérieur et postérieure) venant de la carotide interne et l’artère sphéno-palatine (ou naso-palatine) venant de la carotide externe via l’artère maxillaire interne. Il y a également une branche venant de l’artère faciale, ou artère de la sous-cloison. On oppose classiquement les epistaxis antérieure et postérieure suivant que l’artère lésée est une artériole dépendant des artères ethmoïdales ou de l’artère sphéno-palatine. C’est en fait un peu trop schématique et si on regarde différentes descriptions anatomiques on a du mal à superposer tous les schémas artériels. La muqueuse nasale est très richement vascularisée et de nombreuses anastomoses existent entre tous ces vaisseaux. Ce qu’il est classique de décrire c’est un plexus vasculaire ou tâche vasculaire de Kisselbach, dans la partie antérieure des fosses nasales et localisée sur le versant interne, c’est à dire sur le septum. La majorité des epistaxis bénins viennent d’une rupture à ce niveau. Plus profondément on a décrit aussi sur le septum un autre plexus vasculaire alimenté via le système ethmoïdal postérieur et l’artère sphéno-palatine
Etiologies
Une grande majorité des epistaxis sont bénins et n’ont pas d’origine particulière, tout au plus une tâche vasculaire un peu trop développée peut expliquer certaines epistaxis récidivantes ou en cas de congestion de la muqueuse nasale au décours d’une rhinopharyngite infectieuse (rarement sur une rhinite allergique). Le vrai problème de ces hémorragies est la survenue chez un patient sous anticoagulants ou présentant des troubles de la crase sanguine, chez qui l’hémostase va être compliquée.
L’hypertension artérielle est très souvent incriminée mais son rapport aux epistaxis est ambivalent. Les sujets à l’HTA ancienne ont des vaisseaux plus rigides par artériosclérose et ont donc un plus grand risque de saignement. Une crise hypertensive sur des vaisseaux fragiles peut faire saigner, mais il est commun d’observer une poussée hypertensive au cours d’une epistaxis par le stress, la douleur.
L’augmentation de l’incidence des traitements anticoagulants en cardiologie et médecine ou chirurgie vasculaire (antivitamines K, héparine, aspirine et antiagrégant plaquettaire comme le clopidogrel) a fait exploser les consultations en urgence pour ce motif.
La fracture des os propres du nez s’accompagne généralement d’une epistaxis qui ne nécessite pas forcément de tamponnement. Les fractures du massif facial ou de l’étage antérieur de la base du crâne sont plus problématiques puisque le saignement peut masquer une fuite de liquide céphalo-rachidien. Les corps étrangers des fosses nasales peuvent aussi entrainer des saignements.
La période post-opératoire de chirurgie ORL rhino-sinusienne connait de nombreuses épistaxis, prévenues par méchage per-opératoire, mais on peut voir aussi des épistaxis retardées à distance de l’opération.
Des tumeurs ORL peuvent aussi se manifester par des epistaxis répétées ou d’emblée massives, qu’il s’agisse de fibrome naso-pharyngien, d’angiome ou de carcinome épidermoïde. La maladie de Rendu Osler est une télangiectasie hémorragique héréditaire, c’est à dire une malformation du système vasculaire qui peut toucher tous les organes avec des saignements au moindre traumatisme.
On prélève assez facilement un bilan sanguin avec NFS, plaquettes, TP et TCK, pour apprécier le retentissement et repérer un surdosage en antivitamines K, une thrombopénie. Les autres dosages biologiques sont plus discutables et ne sont intéressants qu’en cas de trouble de l’hémostase connus (hémophilie déficit en facteurs de coagulation, …).
Il n’y a pas vraiment de diagnostic différentiel mais une épistaxis peut être un diagnostic différentiel d’hématémèse ou d’hémoptysie lorsqu’elle a été déglutie ou inhalée.
Traitement
Je n’aborderai en détail les techniques locales, elles seront détaillées dans un prochain post. La prise en charge initiale s’assure du retentissement hémorragique de l’epistaxis. Ces situations sont assez rares mais elles sont difficiles à prendre en charge. Il faut évaluer l’existence d’une détresse respiratoire par inhalation de sang, asphyxie et encombrement bronchique, et d’un choc hémorragique par perte sanguine massive. Les traitements anticoagulants sont arrêtés, la vitamine K est administrée en antidote dans les hémorragies sous antivitamines K avec surdosage évident. La transfusion sanguine avec remplissage vasculaire sont utilisés dans le choc hémorragique, transfusion de plaquettes en cas de thrombopénie sévère, contrôle des voies aériennes en cas d’asphyxie. Un traitement antihypertenseur ne doit pas être systématique sauf poussée hypertensive sévère chez un hypertendu connu et mal équilibré. Un traitement anxiolytique chez un patient stressé pourra être utile, en plus de la mise au repos et suffira souvent à nettement faire baisser la pression artérielle.
L’hémostase initiale doit se faire après utilisation des petits moyens : mouchage voire lavage des fosses nasales pour évacuer les caillots qui vont gêner le tamponnement. C’est souvent un peu difficile à expliquer aux patients qui consultent en panique ayant l’impression de perdre des litres de sang (et ayant une certaine tendance à s’en fo**re un peu partout). La compression de la narine contre le septum, voire des deux narines en même temps permet le contrôle des saignements très antérieurs, mais c’est une compression prolongée de plusieurs minutes sans interruption (et pas de triturage intempestif pour voir si ça resaigne ou pas).
Si ça ne fonctionne pas, il faudra certainement un tamponnement, qu’on commencera antérieur (sauf si manifestement le saignement est abondant ou venant de l’arrière des fosses nasales). On peut utiliser un packing nasal classique à la mèche idéalement vaselinée ou grasse enduite de pommade antibiotique, des mèches rigides qui au contact du sang ou de serum physiologique vont se gonfler en éponges, des mèches résorbables en cas de troubles de l’hémostase ou des sondes à ballonnet à gonfler à l’air. Préalablement on aura réalisé une anesthésie locale des fosses nasales avec des mèches imbibées de lidocaïne naphazolinée laissées en place quelques minutes, ce qui peut aider à arrêter une petite hémorragie. On prescrit très souvent une antibiothérapie à large spectre type amoxicilline-acide clavulanique ou pristinamycine en cas d’allergie.
Si le saignement est postérieur ou persiste malgré un tamponnement antérieur, il faut réaliser un tamponnement postérieur. On peut utiliser des compresses roulées et attachées sur un fil qu’on attache à l’oeil d’une sonde urinaire ou une sonde de Foley à ballonnet qu’on laissera en traction sur les choanes. On y associe un packing antérieur et parfois bilatéral. Les sondes à ballonnet sont censées contrôler les epistaxis postérieures. Les patients ayant reçu un tamponnement postérieur sont généralement hospitalisés car il faudra réévaluer précocément le saignement en endoscopie. De plus les ballonnets sont généralement ischémiants pour la muqueuse nasale (ou de l’aile du nez par traction) et risquent d’entrainer des nécroses.
Et si malgré tout ça, il y a toujours un saignement, la solution est soit une chirurgie en urgence, généralement par voie endoscopique pour ligature par pose de clip de l’artère incriminée, soit une embolisation en radiologie interventionnelle. Cette dernière permettant le contrôle de l’artère sphéno-palatine. On recommande d’utiliser plus facilement cette méthode que le tamponnement postérieur, particulièrement douloureux et avec un taux de succès très variable.
La cautérisation chimique au nitrate d’argent est un traitement utile des épistaxis antérieures récidivantes. Un bâtonnet imbibé est appliqué sur le point de saignement, c’est un geste de consultation ORL, parfois réalisé dans certaines urgences mais elle ne peut pas être réalisée de manière bilatérale à cause du risque de perforation de la cloison nasale. Certains ORL préfèrent réaliser une cautérisation électrique à la pince bipolaire.
L’acide tranexamique Exacyl®, qui était utilisée en ORL avec l’étamsylate Dicynone®, fait un retour dans de nombreuses situations à contrôle hémorragique difficile. Il est utilisé outre-atlantique en instillation locale dans les fosses nasales en complément des autres mesures.
