19/01/2024
Cirugías plásticas reconstructivas con fines funcionales. la jurisprudencia constitucional ha enfatizado que las entidades prestadoras de los servicios de salud no pueden entrar a calificar, en principio, una cirugía plástica reconstructiva como “estética” o “cosmética” sin antes hacer un análisis del caso particular y de las condiciones físicas, psicológicas y funcionales que la rodean
El derecho a la salud es fundamental, autónomo e irrenunciable, y puede ser amparado a través de la tutela. Este carácter fundamental ha sido reiterado por la Ley 1751 de 2015, ley estatutaria en salud, y por la jurisprudencia constitucional. El derecho a la salud protege el derecho de las personas a acceder a servicios de salud que requieran, cuando se cumplan determinadas condiciones precisadas en el ordenamiento y en la jurisprudencia constitucional. Un elemento esencial para definir qué servicios de salud están cubiertos por este derecho fundamental es el listado de estos previsto en el Plan de Beneficios en Salud (PBS).
El ordenamiento jurídico ha admitido que exista un Plan de Beneficios en Salud (PBS), el cual contempla una serie de servicios, medicamentos e insumos que deben ser garantizados por las E.P.S, y enuncia otros cuya prestación no debe ser garantizada por dichas entidades. Por otra parte, existen ciertos medicamentos, insumos y servicios que, en principio, están excluidos del PBS, pero que deben ser suministrados por las Entidades Promotoras de Salud en ciertas circunstancias.
De igual manera, esta Corte ha establecido como regla general que, cuando el médico tratante ordene un servicio excluido del PBS que sea vital para la salud, la vida digna o integridad del paciente, y que no pueda ser sustituido por otro servicio incluido dentro del PBS, resulta procedente de manera excepcional la autorización o suministro del servicio médico.
En casos similares, como las Sentencias T-414 de 2016, T-322 de 2018 y T-490 de 2020, en donde los accionantes han buscado la autorización o suministro excepcional de tratamientos excluidos del PBS, la Corte ha establecido taxativamente las siguientes reglas para ordenarlo. “[l]a primera regla establece que la medida para determinar en qué grado la falta de servicio es necesaria, debe enfocarse en la búsqueda por mantener unas condiciones de vida digna al paciente. Es decir, debe acreditarse que “la falta del servicio, intervención, procedimiento o medicina vulnera o pone en riesgo los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere”, bien sea porque amenaza su existencia, o porque deteriora o agrava el estado de salud.
La segunda exigencia se concentra en que el servicio, intervención, procedimiento o medicina requerido, no pueda ser sustituido por otro que sí se encuentre incluido en el POS y que sirva para el mismo propósito. Aunado a ello, la prestación reclamada por el ciudadano debe contar con un respaldo científico en lo que se refiere a efectividad y calidad.
La tercera regla se fundamenta en que, en principio, el médico tratante adscrito a la E.P.S. es la autoridad con conocimiento suficiente para establecer cuáles son los tratamientos que requiere el paciente para poder superar su enfermedad. Por lo que se valora que el procedimiento haya sido determinado por un médico adscrito a la EPS a la que se encuentra vinculado el paciente.
El cuarto presupuesto, es que el Estado, a través de la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud – ADRES, debe cubrir exclusivamente aquellas prestaciones cuyo destinatario no se halla en capacidad de solventar. En esta medida, debe valorarse la situación económica del solicitante, con fundamento en los criterios de racionalidad y proporcionalidad, con el propósito de determinar si la persona o sus familiares cuentan con los recursos económicos para sufragar el medicamento, el elemento o procedimiento solicitado o si el mismo debe ser asumido por el Estado”.
De esta manera, la jurisprudencia constitucional ha enfatizado que las entidades prestadoras de los servicios de salud no pueden entrar a calificar, en principio, una cirugía plástica reconstructiva como “estética” o “cosmética” sin antes hacer un análisis del caso particular y de las condiciones físicas, psicológicas y funcionales que la rodean. Lo anterior, en tanto esta Corte ha reconocido que existen ocasiones en donde ciertos procedimientos reconstructivos, que en principio pueden ser considerados como estéticos, no lo son, pues cumplen con fines reconstructivos funcionales.
De igual manera, este Tribunal Constitucional ha reiterado que cuando se logre demostrar que una cirugía de carácter estético se realiza con el fin de corregir alteraciones que afecten el funcionamiento de un órgano o con miras de impedir afectaciones psicológicas que permitan a la persona llevar una vida en condiciones dignas, la realización del procedimiento es procedente a través de la EPS, siempre y cuando se cuente con una orden médica que así lo requiera . En esta medida, las Entidades Promotoras de Salud no pueden negar la prestación de un servicio de salud, bajo el argumento de que las cirugías plásticas se encuentran excluidas del PBS, sin antes demostrar con debido soporte médico y con el estudio de cada caso concreto, que los procedimientos solicitados tienen fines de embellecimiento y no funcionales reconstructivos o de bienestar emocional, psíquico y social.
Por otra parte, en aquellos casos en donde el profesional en medicina considere que el tratamiento que debe seguir la persona se trata de un insumo, procedimiento, medicamento o tecnología excluido en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC), el médico tratante debe hacer su prescripción a través del aplicativo MIPRES, administrado por el Ministerio de Salud y Protección Social. Con base en esta orden, la EPS a la cual se encuentre afiliado el paciente, deberá tramitar la entrega efectiva del servicio PBSUPC, según el modelo de suministro de los servicios que haya elegido el departamento donde opere la E.P.S y de conformidad con lo establecido en la Resolución 1885 de 2018.
En estos casos, la labor del usuario dentro del trámite administrativo que se surte entre la EPS, IPS y el ente territorial es totalmente pasiva, es decir que no interviene en el procedimiento de autorización, consecución de proveedores o instituciones prestadoras de salud, incluso cuando el usuario se encuentre hospitalizado. De allí que, al ser un trámite administrativo en el cual no interviene el consultante, la EPS no le debe trasladar a él cargas como el trámite de autorizaciones, solicitudes de cotización o consecución de proveedores de servicios, insumos o medicamentos.
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