03/08/2017
A Agência Nacional de Saúde só regula diretamente os aumentos dos planos de saúde individual/familiar, ou seja, aquela modalidade onde o plano é contratado por pessoa física diretamente com a operadora de plano de saúde.
Buscando esquivar-se do controle regulatório da ANS, as operadoras de plano de saúde, deixaram, paulatinamente, de comercializar diretamente esses planos individuais. Assim, se alguém deseja adquirir um plano de saúde, ou o faz via contratação empresarial ou através dos coletivos por adesão.
Fugindo à regulação estatal quando do reajuste desses planos, as operadoras e administradoras, fazem inserir cláusulas de reajuste por sinistralidade do grupo, além dos critérios de inflação e inserção de novas tecnologias.
Esse ano por exemplo, a Qualicorp para o Grupo da Sulamérica aplicou um percentual de 18,07%, enquanto teve Administradora, como a IBBCA que aplicou aumento de 25,50%, enquanto o teto da ANS foi de 13,35%.
Embora não exista, tecnicamente, quanto à formação dos custos, diferença entre um cliente de plano individual e do plano coletivo, visto que tem acesso a mesma rede credenciada e os custos são efetivamente pagos de modo uniformizado pelas tabelas de preços pré-ajustadas entre os prestadores e operadoras, se flagra absurda diferença nos reajustes.
Nesse sentido, tal aumento com base em uma suposta sinistralidade do grupo se demonstra abusivo em razão de que, muito embora a Lei admita que em relação de contratação de planos coletivos por adesão, principalmente porque as operadoras e administradoras NÃO FAZEM PROVA DA ALEGADA SINISTRALIDADE, e, tampouco, revelam a fórmula pela qual chegaram a tal percentual. Além de falhar com o dever de informação, acabam incorrendo na proibição do CDC por promover alteração unilateral do preço sem justa causa.
A negativa em fornecer os dados contábeis e fórmula pela qual se calculam os reajustes, prova a abusividade da conduta, pois o CONSUMIDOR TEM O DIREITO A INFORMAÇÃO, e a sua negativa, in casu, recai na proibição do inciso X do Art. 51 do CDC, diante da ausência de provas da sinistralidade ou desequilíbrio, o contrato está sim sendo alterado de modo unilateral com fórmulas e critérios secretos, o que não se coaduna com o Diploma Consumerista.
O Código de defesa do Consumidor, protege o consumidor de cláusulas abusivas, e uma análise deste problema com as normas nele contidas, deslindam na incompatibilidade da existência de um contrato que permita ao fornecedor alterar de modo unilateral o preço, pois tal vedação está expressa no CDC, da qual destacamos:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do
preço de maneira unilateral;
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que
pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou
equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor,
considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das
partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Dentre as práticas abusivas, no Art. 39 do CDC, temos a expressa vedação, em seu inciso X –“elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços”. A ausência de comprovação da alegada sinistralidade, constitui ausência de justa causa para o reajuste imposto. Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE Contrato Coletivo Sistema de autogestão -
Reajuste com base na sinistralidade Relação de consumo
configurada Percentuais de reajuste aplicados de maneira totalmente
aleatória - Ausência de comprovação dos critérios utilizados para
composição do cálculo Abusividade caracterizada Reajuste que deve
observar os índices autorizados pela ANS, para planos individuais
Repetição das quantias pagas a maior no período impugnado
Sentença reformada (grifo nosso) Recurso provido. (TJ-SP -APL:
00109215620118260576 SP 0010921-56.2011.8.26.0576, Relator:
Moreira Viegas, Data de Julgamento: 14/05/2014, 5ª Câmara de Direito
Privado, Data de Publicação: 15/05/2014).
Ou seja, fosse legitimo o aumento praticado, bastava enviar a prova da sinistralidade quando requerido pela autora. Nesse sentido, temos:
APELAÇÃO CÍVEL - CIVIL E CONSUMIDOR - AÇÃO DECLARATÓRIA
DE NULIDADE - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTE COM
BASE NA SINISTRALIDADE - AUSÊNCIA DE PROVA. 1. Cabe à
seguradora demonstrar o aumento da sinistralidade motivadora do
reajuste das mensalidades por ela pretendido, de modo a não se
revelar abusivo. 2. É incabível a cobrança de diferenças de reajuste por
sinistralidade se o excesso não ficou devidamente comprovado nos
autos (grifo nosso). 3. Negou-se provimento ao apelo da ré. (TJ-DF
20120111827605 0050225-35.2012.8.07.0001, Relator: SERGIO
XAVIER DE SOUZA ROCHA, Data de Julgamento: 08/06/2016, 4ª
TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 21/06/2016 .
Pág.: 237/253)
O TJBA, tem seguido a boa jurisprudência, como destacamos:
AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE
COM BASE EM SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO
DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO
UNILATERAL ABUSIVO.(grifo nosso) RECURSO IMPROVIDO. 1. Para
manter a equação econômica dos contratos de plano de saúde, deve
haver reajuste periódico de mensalidades, não se revelando, em linha
de princípio, abusivo, o reajuste com base no aumento da sinistralidade
do grupo assistido. Lado outro, a necessidade do reajuste deve ser
demonstrada pela operadora de plano de saúde através de perícia
atuarial, sob pena de se aplicar a nulidade do art. 51, IV, do CDC. 2.
Não comprovado o aumento da sinistralidade e custos médico-
hospitalares a ensejar o acréscimo de 17,36% na mensalidade do
plano de saúde do apelado, há de ser mantida a sentença(grifo nosso).
Recurso improvido. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0554873-
84.2014.8.05.0001, Relator (a): Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira
Câmara Cível, Publicado em: 28/04/2016 ) (TJ-BA - APL:
05548738420148050001, Relator: Rosita Falcão de Almeida Maia,
Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 28/04/2016).
Assim, note. o que se ataca não é a possibilidade de haver o aumento por sinistralidade, mas sim, que a ausência da comprovação da sinistralidade é abusiva pois torna o aumento unilateral e secreto, o que não se pode admitir no direito pátrio. O abusivo em sí é a forma como é feita, aumentar sem fazer prova do alegado em grave ofensa ao princípio da informação, com total desrespeito às normas protetivas às relações de consumo.
Diante dos abusos praticados, o consumidor pode e deve, inicialmente se socorrer da via administrativa, que é registrar uma demanda junto a Agência Nacional de Saúde para exigir a comprovação da alegada sinistralidade, diretamente no site http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/acompanhamento-de-solicitacoes ou através do telefone 08007019656.
Não se resolvendo na esfera administrativa, o consumidor poderá se valer de uma advogado que utilizará de seu conhecimento técnico para ajuizar uma ação declaratória de nulidades de cláusulas contratuais e requerer liminarmente a suspensão imediata do aumento, que em sendo deferida e depois confirmada por Sentença, afastará essa prática abusiva que tanto lesam os consumidores.
Carlos Alberto Lago Guimarães é advogado inscrito na OAB-BA e especialista em direito da saúde.-mail: [email protected]