24/05/2024
⚖ Nos últimos anos, houve um aumento de ações judiciais propostas contra operadoras de saúde. Apenas no Estado de São Paulo, o Poder Judiciário recebe uma nova ação com essa temática a cada 25 minutos.
⚠ Em algumas situações as operadoras de saúde infringem os direitos do beneficiário, colocando-o em desvantagem. Nesses casos, é possível recorrer à justiça para contestar práticas abusivas.
✖ Negativa de cobertura:
Diz respeito à recusa da operadora em cobrir um pedido de medicação ou procedimento prescrito pelo médico que assiste o paciente.
Em determinados casos, a justificativa apresentada para negar o tratamento ao beneficiário é a ausência de previsão no denominado “Rol da ANS”.
A inclusão de um procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde significa que ele deve ser coberto integralmente pelo plano de saúde, sem custos adicionais para o beneficiário, desde que sejam respeitadas as condições contratuais, como carências e regras de coparticipação.
Mas em diversas situações, mesmo encontrando-se a medicação ou procedimento inscrito no referido rol, ocorre a negativa de forma abusiva.
Em termos gerais, o rol inclui: consultas médicas, exames de imagem, laboratoriais e outros te**es necessários, tratamentos clínicos e cirúrgicos, medicamentos, fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia etc.
💰 Reajuste abusivo:
O reajuste das mensalidades do plano de saúde dependerá da modalidade contratada pelo beneficiário: plano individual ou familiar, plano coletivo por adesão ou coletivo empresarial e plano de saúde contratado por empresário individual.
Esse reajuste deve ter previsão contratual. Os planos individuais ou familiares serão reajustados conforme índice disponibilizado pela ANS e os contratos coletivos de acordo com a sinistralidade da carteira.
Uma prática ilegal é o reajuste por faixa etária para beneficiários que já possuem 60 anos.
📄 Cancelamento unilateral do contrato:
É vedada a rescisão unilateral imotivada dos contratos de plano de saúde individuais ou familiares pela operadora. Já a rescisão unilateral dos planos coletivos por adesão e empresariais dependem de previsão contratual e da comunicação prévia dos beneficiários e do estipulante.
💸 Negativa de reembolso:
Ocorre quando a operadora se recusa a reembolsar despesas médicas pagas pelo beneficiário. As justificativas mais comuns são: serviços fora da rede credenciada sem previsão de reembolso; documentação inadequada; procedimentos não cobertos; falta de autorização prévia ou limite de cobertura.
Nesses casos, a operadora pode alegar que as condições do contrato não foram cumpridas, resultando na recusa do reembolso.
Diante de negativas injustas, o beneficiário deve buscar orientação jurídica especializada e, se necessário, acionar a Justiça para a garantia de seus direitos.
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