Couto Maia Advocacia

22/07/2025

Negativa de plano de saúde ocorre quando o paciente solicita à operadora de saúde que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido.

São muitas as situações em que o paciente pode ter um pedido indeferimento pela operadora de plano: medicamentos de alto custo, cirurgias, tratamentos para doenças graves, portabilidade de carência, reativação de plano de saúde, entre outros.

Na grande maioria das vezes, a justificativa para a negativa é que o item pedido não estava incluso no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS estabelece regras claras para a negativa de cobertura e exige mais agilidade e transparência das empresas na resolução de problemas.

✅ A negativa deve ser formalizada por escrito com a justificativa técnica baseada no contrato e nas diretrizes da ANS.

❌ Não podem negar genericamente com frases como "não está no rol" ou "não há cobertura contratual" sem explicação clara.

📜 A operadora deve indicar:

Nome do profissional responsável pela análise;

Fundamentação legal e contratual;

Opções de recurso e canais de atendimento.

💡 Negativa mal fundamentada pode ser abusiva e gerar indenização.

Se isso aconteceu com você ou com alguém da sua família, procure orientação jurídica. A negativa pode ser contestada judicialmente e o atendimento pode ser garantido por liminar.

23/05/2024

A Ana Maria recebeu uma carta da AMIL informando que o seu plano será cancelado. Tentou uma solução com a administradora QUALICORP, que lhe informou que a operadora rompeu o contrato.

Cancelaram seu plano de saúde sem aviso prévio. Ela descobriu quando fui pagar meu boleto do mês. Então, ela verificou que que continha dois boletos: um do mês 04/2024 no valor de R$573,22 e outro com vencimento para 05/2024 no valor de R$930,81.

A administradora do plano lhe informou que devido a reformulação que ocorrerá com a operadora AMIL adiantou uma migração de plano compatível com o seu plano atual no valor de R$930,00. Informaram que haviam enviado um e-mail. Ela checou no e-mail dela e no spam e não encontrou nada.

A Ana Maria acha que ficará sem plano de saúde porque não tem condições de permanecer no plano novo com o valor de R$930,81.

Se a sua situação é parecida com a da Ana Maria, saiba que um advogado especialista em Direito da Saúde poderá lhe ajudar.

Consulte um advogado para analisar o cancelamento do seu plano de saúde e verificar se tem abusividade na conduta da operadora e administradora do plano de saúde.

22/05/2024

19/04/2024

A principal porta de acesso para se ter um plano de saúde é através do emprego. Sim, aquele com carteira assinada (CTPS).

85,3% dos planos de saúde são do tipo coletivo empresarial.

Os contratos de planos de saúde coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários possuem cláusulas de reajuste propositadamente redigidas de forma complexa.

O reajuste anual normalmente é composto de índices. Um dos fatores considerados para determinar o índice de reajuste é a Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH).

O outro é o índice de sinistralidade. A operadora de plano de saúde impõe um reajuste de mensalidade devido ao aumento do uso das coberturas.

O cálculo de sinistralidade é o resultado do valor dos custos com o beneficiário (sinistro), dividido pelo valor das mensalidades pagas pelo beneficiário (prêmio), multiplicado por 100, para obter o dado em porcentagem. Portanto: Sinistralidade (%) = Sinistro/Prêmio x 100

A empresa de plano de saúde argumenta que, em determinado período, seus beneficiários passaram a utilizar o plano de saúde com maior frequência, provocando um aumento nos custos da empresa.

As operadoras dizem que o reajuste é por livre negociação. Se as operadoras detém todas as informações da utilização do plano, essa negociação é tudo, menos livre.

Existe uma maneira de se preparar para essa negociação!

Agora conta aqui nos comentários. Uma operadora que estabelece em contrato um reajuste máximo de 50%, você considera a cláusula abusiva ou a operadora abusada?

Uma assessoria jurídica especializada pode ajudar a sua empresa a manter o plano de saúde sem ter que mudar para um mais barato.

17/01/2024

Na saúde suplementar temos observado a aplicação ano após ano de percentuais elevados nos reajustes dos planos de saúde coletivos empresariais.

A expectativa para 2024 é de 20% de reajustes para os planos de saúde de até 29 vidas. Sendo que muitas vezes, as operadoras optam pela rescisão unilateral do contrato. Por isso é tão importante se preparar e se apropriar da gestão da saúde de sua empresa

Nossa consultoria jurídica objetiva:

Redução da sinistralidade

Melhoria da percepção do cuidado

Redução da taxa de absenteísmo

Aumento de produtividade e retenção de talentos

Gestão em tempo real de indicadores de utilização do plano de saúde

Trabalhamos em parceria com médicos auditores experientes no mercado da saúde suplementar. Nosso diferencial é que assessoramos o empresário na gestão do contrato e da saúde da empresa visando a manutenção do contrato no médio e longo prazo.

Conte com uma assessoria jurídica especializada para garantir no processo negociação de plano de saúde um reajuste justo.

Entre em contato e saiba como podemos lhe ajudar!

16/01/2024

Há três tipos de contratação de planos de saúde: a) individual ou familiar, b) coletivo empresarial e c) coletivo por adesão.

O plano individual ou familiar é aquele em que a contratação é firmada entre a operadora e o usuário pessoa física, a qual pode ser facultada a inclusão dos seus dependentes ou grupo familiar.

Os planos coletivos podem ser empresarial e por adesão.

O plano coletivo empresarial se caracteriza pelo formação de um vínculo contratual entre a operadora e outra pessoa jurídica. Nessa modalidade de contrato, as pessoas possuem vínculo de emprego ou estatutário.

O plano coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe, sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas.

15/01/2024

A cirurgia bariátrica é um procedimento incluso no rol da ANS e que costuma ter sua cobertura negada às pessoas com quadro de obesidade mórbida.

A cirurgia bariátrica consiste em um procedimento cirúrgico que modifica o estômago associado ou não a alterações no intestino que fazem o paciente perder peso. Sua principal recomendação é para pessoas com obesidade, que tentaram outro tipo de tratamento anteriormente para perda de peso e não tiveram sucesso e que estão evoluindo com complicações de saúde.

Existem algumas condições que podem qualificar o paciente ou não, pois a finalidade da realização desse procedimento não é estética.

Para fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é preciso que o paciente esteja atento a alguns critérios, como ter idade entre 18 e 65 anos, ter feito pelo menos um tratamento clínico durante dois anos sem resultado e ter obesidade mórbida há mais de 5 anos.

Além desses requisitos, os pacientes também precisam ter IMC entre 35 e 39,9 com comorbidades como diabetes, dislipidemia, hipertensão e outras, ter IMC entre 40 e 50 independentes de apresentar ou não comorbidades, ou IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.

Em caráter de urgência da cirurgia bariátrica, é abusiva e ilegal a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico prescrito pelos médicos do paciente, sob o argumento de doença preexistente.

Fique atento aos seus direitos!

16/11/2023

O plano de saúde pode ser contratado com ou sem obstetrícia. A gravidez não gera qualquer impedimento para a mulher fazer a contratação de um plano de saúde.

🤰 No entanto, os períodos de carência precisam ser respeitados conforme as regras estabelecidas para a idade gestacional no ato da assinatura do contrato.

🤰 Em novas contratações, a Lei dos Planos de Saúde permite que as operadoras de saúde possam exigir da mulher o cumprimento de um prazo máximo de carência para parto de até 300 dias para partos a termo, que são aqueles que passaram de 37 semanas de gestação.

🤰 No caso de consultas, exames, internações e cirurgias, o prazo é de até 180 dias ou seis meses, e os casos de urgência e emergência têm um prazo máximo de 24 horas.

A lei dos planos de saúde estabelece o prazo máximo de 24 horas contadas da assinatura do contrato para cobertura de atendimento médico em casos de urgência ou emergência. No caso das gestantes, são consideradas situações de urgência as complicações no processo gestacional, incluindo o parto prematuro.

🤰Atenção: Muitas vezes, as operadoras de saúde autorizam a cobertura do parto prematuro em situações de carência, mas limitam esse atendimento apenas às primeiras 12 horas de internação. Essa limitação é abusiva e não deve ser aceita pela paciente.

Em caso de urgência ou emergência no parto, o médico da paciente deverá atestar a situação e justificar a opção por antecipar o parto para o período de carência, explicando os riscos que a gestante ou o bebê incorrem em adiar o momento do parto.

Em regra, não existe carência para empresas que têm 30 ou mais beneficiários no plano de saúde, mas têm que cumprir as seguintes regras de adesão ao plano:

A empregada que já trabalha na empresa precisa ser vinculada ao plano de saúde em até 30 dias depois da data de vigência do contrato com a operadora;

Os empregados que forem admitidos na empresa depois da contratação do convênio devem ser cadastrados no plano de saúde em até 30 dias depois da data de admissão.

15/11/2023

“O reembolso é a restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços. Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar comprovantes de que o serviço foi de fato realizado e pago.” *

Se o seu contrato não tiver previsão de reembolso, você terá direito ao reembolso nos seguintes casos:

Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;

Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.

Casos de urgência e emergência em caráter de excepcionalidade, sendo necessária sua comprovação.

Nesses casos, você poderá arcar com os custos do seu atendimento com um prestador devidamente registrado e solicitar que sua operadora faça o reembolso integral do atendimento. O prazo é de 30 dias contados da data de solicitação.

É fundamental que o consumidor tenha o protocolo de atendimento que confirma a inexistência do profissional ou e-mail solicitando a indicação pelo plano de especialista.

Observa-se na mídia um movimento de que os reembolsos ensejam fraudes. Mas trata-se de um instrumento contratual que possibilita a viabilização do serviço quando a operadora de plano de saúde não tem em sua rede credenciada opções para executar a prestação do serviço solicitado.

14/11/2023

Dia 14 de novembro é o Dia Mundial do Diabetes.

Diabetes é uma doença crônica na qual o corpo não produz insulina ou não consegue empregar adequadamente a insulina que produz, sendo o pâncreas o responsável pela produção de insulina.

É uma doença que não possui cura, mas pode ser controlada. A descompensação do diabetes (taxas altas de açúcar), principalmente nas pessoas com diabetes do tipo 1, mas também em muitas pessoas com diabetes de tipo 2, pode ocasionar aumento do volume de urina e do número de vezes que a pessoa urina, além de sede, fome, turvação visual, tontura, sonolência.

Quais os tratamentos existentes para o paciente diabético? Medicamentos, insumos, acompanhamento nutricional, acompanhamento psicológico, acompanhamento por educadores em diabetes, cirurgia e acompanhamento por médico especializado, endocrinologista.

A monitorização evita custos maiores e permite que o paciente tenha um controle total da doença. Havendo indicação médica para fornecer ao beneficiário (a) do plano equipamento para aplicação de insulina, bem como os insumos mensais necessários, para o tratamento de diabetes melittus tipo 1, com a qual a paciente foi diagnosticada é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento com o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

A bomba de insulina é o equipamento que mais se assemelha ao funcionamento do pâncreas de uma pessoa saudável, já que está conectada 24 horas ao indivíduo, liberando a insulina de forma contínua, por meio de pulsos (bolus), em quantidades e horários pré-programados, de acordo com a necessidade de cada paciente”, ...

A bomba de insulina é uma das principais aliadas no tratamento de diabetes. Desse modo, é possível manter os níveis glicêmicos em uma faixa considerada ideal. Assim, o indivíduo diminui os riscos de possíveis complicações, relacionadas ao desequilíbrio na taxa de glicemia

A negativa de fornecimento de aparato e medicamentos inerentes à terapia com bomba de infusão contínua de insulina prescritos pelo médico assistente pode ser considerada abusiva. Consulte um especialista em Direito da Saúde que possa analisar o seu caso e efetivar o direito que a operadora de plano de saúde negou.

11/11/2023

Durante treze anos fui gerente de Recursos Humanos em uma multinacional. Enquanto gestora dos benefícios da empresa, desenvolvi com minha equipe projeto de gestão de saúde, além de negociar reajustes de planos coletivos de saúde empresariais.

Na advocacia, me propus a desenvolver um negócio que não se limitasse ao contencioso, mas principalmente visasse a manutenção do contrato de plano de saúde. A mudança de plano sempre proporciona um ansiedade aos colaboradores da empresa, principalmente para aqueles que passam por tratamentos ou tem alguma doença crônica.

Gerenciar saúde corporativa é estratégico para as empresas em virtude do plano de saúde ser fator decisivo na contratação e retenção dos empregados.

Desenvolver um escritório de advocacia com um produto que proporcione essa solução para as empresas foi um desafio que abracei nos últimos anos.

Requer conhecimento do direito da saúde, de gestão de recursos humanos, de auditoria médica e de programas de prevenção e promoção da saúde. Ao longo desse últimos anos, foram muitos cursos: Curso de Gestão Hospitalar, de Faturamento de contas hospitalares, pós-graduação em Auditoria medica e Compliance, de Gestão Ágil de Projetos, participação em congressos de auditoria médica.

A sinistralidade é a relação de despesas assistenciais e as receitas do plano de saúde. A auditoria médica é fundamental para saber se os valores e percentuais apresentados pela empresa são pertinentes.

O Couto Maia Advocacia trabalha em parceria com dois médicos auditores muito experientes em contas médicas de planos de saúde.

Ter um projeto de saúde corporativa para sua empresa em 2024 é a melhor maneira de se preparar para o reajuste do plano de saúde empresarial.

Pode contar conosco! Será um imenso prazer ajudar sua empresa nesse desafio.

09/11/2023

A regra geral é de que o plano de saúde não é obrigado a custear o pré-natal caso ainda não tenha sido finalizado o período da carência.

Vale ressaltar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não estabelece um prazo mínimo de carência, apenas um prazo máximo. Desta forma, para que a carência seja aplicada, é necessário que seu período esteja expresso de forma clara no contrato. Sendo o máximo de 300 dias para parto, 180 dias para os demais procedimentos e 24 horas para atendimento de urgência e emergência.

Os casos de atendimentos de urgência relacionados a gestação são os que decorrem de complicação do processo gestacional que possa comprometer a saúde da gestante ou do bebê. Os planos de saúde podem ser obrigados a realizar a cobertura de urgência já que a falta desse atendimento pode gerar a quebra da finalidade do contrato que é a proteção à vida.

Nesse caso, a cobertura deve ser integral e irrestrita. Caso a beneficiária já tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o parto e a internação dele decorrente têm cobertura integral garantida.

Uma súmula da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê que, caso a gestante ainda não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 dias, o atendimento de urgência será limitado até as 12 primeiras horas. Após esse período, persistindo necessidade de internação ou procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, a cobertura do plano acaba. Essa norma é abusiva!

Tramita no Senado Federal o PL 6.040/2019 que elimina a carência de 180 dias para cobertura de urgência em gestação.

Fique atento aos seus direitos!