10/06/2022
O julgamento finalizado ontem no Superior Tribunal de Justiça (STJ), no qual o tribunal entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, é motivo de repercussão em todo o país.
A decisão não deve ser motivo de preocupação e deve ser interpretada de forma técnica, explica a Dra. Natalia Sanfins, especialista na área.
Vamos entender quais são os impactos dessa decisão?
O STJ entendeu que rol da ANS é taxativo, mas trata-se da chamada taxatividade mitigada. É dizer, ainda que o procedimento não esteja na lista da ANS, se demonstrado através de relatório médico e evidencia cientifica que o medicamento ou procedimento se faz necessário ao tratamento, o plano deverá custeá-lo integralmente. Algumas terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, tais como Conitec e Natjus, podem ser citadas como exemplos.
O STJ estabeleceu ainda, como alternativa, a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol, para os consumidores que assim optarem e os bolsos permitirem.
Com base nas balizas estabelecidas no julgamento, o STJ entendeu, que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia e de um paciente com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.
Do ponto de vista administrativo, certamente o número de indeferimentos será maior e caberá ao consumidor levar a questão para o Judiciário, que fará a análise de acordo com os parâmetros e balizas estabelecidos na decisão.
