25/03/2021
𝗩𝗼𝗰ê 𝘀𝗮𝗯𝗶𝗮 𝗾𝘂𝗲 𝗼 𝘀𝗲𝘂 𝗽𝗹𝗮𝗻𝗼 𝗱𝗲 𝘀𝗮ú𝗱𝗲 𝗽𝗼𝗱𝗲 𝗰𝘂𝘀𝘁𝗲𝗮𝗿 𝗼 𝘀𝗲𝘂 𝘁𝗿𝗮𝘁𝗮𝗺𝗲𝗻𝘁𝗼 𝗽𝗮𝗿𝗮 𝗗𝗶𝗮𝗯𝗲𝘁𝗲𝘀?
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Diabetes atinge, só no Brasil, a marca de mais de 13 milhões de pessoas portadoras da doença, o que representa, aproximadamente, 6,9% de toda a população.
O diabetes pode ser definido, de maneira genérica, como uma doença crônica em que o corpo não produz o hormônio insulina (diabetes tipo 1) ou, em alguns casos, não consegue empregar adequadamente a insulina que produz (diabetes tipo 2). A insulina é o hormônio responsável por controlar a quantidade de glicose no sangue e a sua ausência ou mau funcionamento pode desencadear diversas complicações.
Nesse sentido, pode-se afirmar que o tratamento da doença consiste, basicamente, em controlar o nível de glicose no sangue. Para isso são utilizados diversos esquemas terapêuticos, em sua maioria de alto custo, como hipoglicemiantes orais, injeções e bombas de insulina, monitores de glicemia, dentre outros. A escolha terapêutica, bem como todo o tratamento é individualizado, isto é, apenas o médico especialista pode indicar o tratamento adequado para cada caso.
O usuário do plano de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC)
De acordo com a Súmula nº. 608, do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Assim, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, dispõe que as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, principalmente nos contratos que envolvem os planos de saúde, já que neste tipo contratual existe uma relação de confiança entre o consumidor/beneficiário e o convênio médico/fornecedor do serviço.
Por conseguinte, a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde preceitua que os convênios devem promover todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, com a cobertura de custos, sem limites financeiros, pois é vedada qualquer forma de restrição ou limitação de atendimento, ainda mais quando há indicação médica e se está diante de um tratamento capaz de garantir o controle e prevenção adequados da doença.
Mas, em termos práticos, o que isso signif**a?
Bom, isso quer dizer que a exclusão da cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato, uma vez que saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.
De acordo com as recentes decisões judiciais, bem como as jurisprudências dos principais Tribunais do país, há entendimento favorável no sentido de que o plano de saúde DEVE custear o tratamento médico indicado ao paciente diabético, a fim de proporcionar ao portador da doença tratamento e controle adequados, bem como prevenir o aparecimento de complicações relacionadas à doença.
Além disso, as legislações atuais acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõem que as operadoras dos planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura da enfermidade ou da melhora da qualidade de vida do paciente.
Assim, vale ressaltar que o médico especialista é o único profissional apto a indicar o melhor tratamento ao paciente, restando, portanto, para o convênio o fornecimento completo da medicação e de todo tratamento solicitados!
𝗔 𝗝𝘂𝘀𝘁𝗶ç𝗮 𝗰𝗼𝗺𝗼 𝗶𝗻𝘀𝘁𝗿𝘂𝗺𝗲𝗻𝘁𝗼 𝗱𝗲 𝗽𝗿𝗼𝘁𝗲çã𝗼 𝗱𝗼 𝘂𝘀𝘂á𝗿𝗶𝗼 𝗱𝗲 𝗽𝗹𝗮𝗻𝗼 𝗱𝗲 𝘀𝗮ú𝗱𝗲
Muitas vezes os usuários que firmam contrato com os convênios médicos não possuem conhecimento abrangente acerca dos deveres contratuais do plano de saúde. Em outros casos, o beneficiário é levado a acreditar que não tem o direito de obter o tratamento especif**ado pelo médico e que o plano não tem a obrigação de custear o seu tratamento.
Tendo como base uma minuciosa análise sobre o tema em questão, tem se observado que os últimos julgados dos Tribunais, baseando-se no Código de Defesa do Consumidor, tem se decidido de maneira FAVORÁVEL em relação ao beneficiário.
Isto é, em grande parte das decisões os planos de saúde são compelidos a fornecer o tratamento indicado pelo médico especialista, principalmente nos casos em que o paciente diabético não possui condições financeiras para adquirir a medicação e os insumos necessários, tais como bombas de insulinas, insulinas injetáveis, equipamentos modernos para a medição de glicemia, hipoglicemiantes de alto custo, etc.
Além disso, foi constatado, ainda, que diversas decisões judiciais tem se pautado na orientação de que é devida ao beneficiário do plano de saúde, que tem seu direito negado pelo convênio, o recebimento de indenização financeira, a título de danos morais, uma vez que a negativa de cobertura do tratamento pelo convênio representa prática abusiva que impede o paciente de ter o acesso ao tratamento adequado, imprescindível para o seu bem-estar.
Sendo assim, f**a o seguinte questionamento: Você que é diabético ou conhece alguém que é portador da doença já tentou conseguir seu tratamento médico pelo plano de saúde?
Até breve!
