14/05/2019
DIREITO À SAÚDE
Planos de Saúde
Quero escolher um prestador que não faz parte de rede credenciada do meu plano de saúde, terei direito a reembolso?
Imagine o seguinte caso:
Ana andava muito ansiosa e estressada. Numa conversa sua amiga, Paula, essa lhe indicou sua terapeuta, Dra. Laura Alencar.
Porém, como a psicóloga indicada não era credenciada ao plano de saúde de Ana, as sessões foram negociadas de forma particular.
Passados onze meses de terapia, Ana estava zen da vida, quando Paula, sua amiga, lhe perguntou quanto seu plano de saúde estava lhe reembolsando por cada sessão.
Ana disse que achava que não tinha esse direito, já que a escolha de uma terapeuta não credenciada foi uma opção sua.
O pensamento de Ana está correto? Realmente não tem direito ao reembolso das sessões?
Depende.
É necessário verif**ar se o contrato do plano de saúde de Ana prevê a clausula livre escolha de prestadores, com o reembolso das despesas efetuadas.
Isto é, quando o usuário está livre para escolher os prestadores (pagar diretamente e solicitar o reembolso) independente se faz parte ou não da rede credenciada.
O art. 1º, § 1º da Lei 9.656/98 estabelece que é facultada às operadoras (não é obrigatória) a comercialização de produtos com a previsão contratual de livre escolha de prestadores, com o reembolso das despesas efetuadas, independentemente da existência de rede credenciada/referenciada.
Em tais contratos, os planos de saúde devem indicar:
As coberturas que o consumidor poderá utilizar nos prestadores não participantes da rede credenciada;
Cláusula clara com todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa calcular o quanto receberá de reembolso;
A tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso;
O prazo estipulado para o reembolso.
Estando presentes as disposições acima, o reembolso deve ser efetuado nos limites estabelecidos no contrato firmado entre Operadora e o contratante/beneficiário (tabela praticada pelo plano).
Caso o contrato firmado entre as partes não estiver claro quando as disposições elencadas acima, o reembolso deverá ser integral e realizado no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação do reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Se o plano de saúde não prevê a possibilidade de o usuário escolher um médico, terapeuta ou hospital a seu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha), como f**a?
Nesse caso, o usuário pode utilizar apenas os prestadores integrantes da rede credenciada do plano, sem direito a reembolso.
E se o usuário não conseguir encontrar um prestador credenciado, poderá escolher a seu critério e solicitar o reembolso?
A primeira coisa a se fazer é entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde. Esta deve lhe dar um número de protocolo e garantir o atendimento dentro do prazo previsto na RN nº 259 (sessões com psicólogo é de 10 dias úteis), que trata da garantia e dos prazos máximos de atendimento. Encerrado o prazo legal sem que a operadora tenha garantido o atendimento nas condições referidas acima, o próprio beneficiário pode escolher o prestador e depois solicitar o reembolso.
Importante: O art. 12, IV, da Lei 9656/98 diz que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em caso de urgência e emergência será devido em todos os tipos de produtos quando não for possível a utilização dos serviços conveniados, com base na tabela do plano.
Existe um prazo máximo para que o usuário possa solicitar o reembolso?
Prazo máximo de 3 (três) anos.
É entendimento firmado no âmbito do STJ que as hipóteses de reembolso do usuário de plano saúde sujeitam-se ao prazo prescricional de 3 (três) anos (art. 206, § 3º, IV, do Código Civil) (REsp 1597230/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 23/03/2018).
Mas o plano informou que ultrapassou o prazo de 30 (trinta) dias para solicitação do reembolso, e agora?
Alguns planos estabelecem que o beneficiário deve solicitar o reembolso no prazo máximo de 30 dias, essa exigência é considerada ilegal pelo poder judiciário.
Como mencionado no julgado, o prazo máximo é de 3 (três) anos.
Em suma:
Se o contrato com o plano prevê clausula de livre escolha, Ana terá sim o direito de requerer o reembolso, das sessões de psicoterapia com profissional não credenciado, com base na tabela praticada pelo plano.
Se o contrato com o plano de saúde não prevê clausula de livre escolha, Ana somente teria direito a reembolso se, após entrar em contato com sua operadora, esta não disponibilizasse uma psicoterapeuta credenciada no prazo de 10 (dez) dias úteis (prazo RN 259/2011, ANS).
Prazo máximo para solicitação do reembolso é de 3 (três) anos.
Fontes: www.stj.jus.br
www.ans.gov.br
