09/09/2016
Bom dia!!
Muitos clientes nos procuram com muitas dúvidas sobre a relação paciente X plano de saúde. Separamos as principais perguntas que aparecem e respondemos para ver se ajudamos também no seu esclarecimento.
O que fazer se o plano de saúde não paga tratamento.
1. Como funciona um processo contra plano de saúde? Em geral, são processos rápidos, ainda mais porque, geralmente, há pedido de tutela antecipada (“liminar”).
2. O que é uma “liminar”? A liminar é uma decisão de urgência concedida pelo Poder Judiciário, desde que preenchidos certos requisitos legais.
3. Quanto tempo demora para sair uma “liminar”? Depende. Se a questão for muito urgente, pode sair em questão de horas, no mesmo dia da distribuição do processo. Nos casos não tão urgentes, geralmente sai em 2 ou 3 dias.
4. Quais são os casos mais comuns de ações contra planos de saúde? Normalmente, as ações se referem a negativas de procedimentos, exames, próteses, materiais cirúrgicos ou a reajustes abusivos de mensalidade. Em menor quantidade, há as ações envolvendo o cancelamento inesperado da apólice, a expulsão de idosos do plano, o descredenciamento de hospitais, entre outras.
5. O consumidor pode se valer do Juizado Especial Cível para processar o plano de saúde? Sim, é possível, para as causas mais simples. Para os casos mais complexos, como os que necessitam de perícia, por exemplo, o Juizado Especial Cível não é indicado.
6. Em caso de o consumidor promover uma demanda judicial contra o plano de saúde, pode haver retaliações? Não é necessário temer retaliações. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional. Assim, caso isso ocorra, a questão também poderá ser levada à Justiça.
7. Meu plano de saúde alegou que não tenho direito ao procedimento indicado pelo médico. Ainda assim posso mover um processo contra o plano? Sim. Ainda que o plano de saúde tenha negado a cobertura com base no contrato, é direito do consumidor questionar a validade da negativa na Justiça. É comum que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas abusivas. Nesse caso, as cláusulas são anuladas e o procedimento é liberado pelo Poder Judiciário.
8. Meu plano de saúde ficou caro demais, como abaixar a mensalidade? É possível revisar os aumentos abusivos das mensalidades dos planos por ação judicial. Podem ser revisadas as mensalidades, também, de planos de saúde PME – Pequenas e Médicas Empresas, que tenham sido reajustados por alta taxa de sinistralidade. Normalmente são processos rápidos, e a revisão pode ser concedida em caráter liminar. Muitos pessoas conseguem, ainda, a devolução dos valores pagos em excesso nos últimos 5 anos.
9. Fiz um procedimento com médico não credenciado ao meu plano de saúde e o reembolso foi pequeno, posso pedir na Justiça um valor maior de reembolso? Sim. Os valores de reembolso pelos planos de saúde costumam ser muito pequenos e, dependendo do caso, a Justiça determina até mesmo o reembolso integral das despesas.
10. Meu plano de saúde não quer cobrir:
• quimioterapia de uso oral;
• exame PET-CT;
• home care;
• material cirúrgico importado;
• cirurgia de obesidade mórbida;
• cirurgia plástica reparadora.
Posso exigir na Justiça essas coberturas? Sim. As decisões mais recentes da Justiça Paulista (Súmulas 95 e 102) determinam que tais tratamentos e procedimentos sejam integralmente cobertos pelos planos de saúde, independente do que esteja previsto no rol da ANS.
11. Meu plano de saúde alegou que, como meu contrato é antigo, não há cobertura de stent, o que devo fazer? Embora o contrato de plano de saúde antigo exclua a cobertura, a Justiça Paulista já entende em sentido contrário (posicionamento pacífico – Súmula 93), obrigando a cobertura de stent cardiológico. O mesmo se aplica com relação a marca-passo, endopróteses cardíacas, e outros materiais cirúrgicos ligados ao ato cirúrgico, sem caráter estético.
12. Trabalho há mais de 10 anos em uma empresa e vou me aposentar. Tenho direito a manter o plano de saúde? Se você trabalha há 10 anos ou mais na mesma empresa, já está aposentado ou tem direito a se aposentar, e tem descontado em folha de pagamento uma cota-parte para pagamento do plano de saúde, é possível a manutenção do plano por prazo indeterminado para você e seus dependentes, desde que você assuma o pagamento integral do plano.
13. Fui demitido da empresa em que trabalhava, posso manter o plano de saúde? Sim, por algum tempo. Em casos de demissão, a lei obriga a manutenção do plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos.
14. Quais são os documentos que eu preciso ter em mãos para iniciar um processo contra o meu plano de saúde?
• RG;
• CPF;
• Comprovante de residência;
• Carteirinha do plano de saúde ou do SUS;
• Comprovantes de pagamento do plano de saúde (em caso de plano empresarial, pode ser uma cópia do holerite);
• Cópia do contrato de plano de saúde (se possível);
• Relatórios médicos com a descrição do quadro clínico do paciente e a indicação do procedimento ou medicamento, com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital;
• Laudos de exames recentes;
• Negativa de atendimento do plano de saúde (documento que comprove a recusa do plano de saúde para a cobertura pretendida; sempre anote números de protocolo de telefone de atendimento, nome dos atendentes, data e hora das ligações, etc.).
Para ações de ressarcimento de despesas, também serão necessários:
• Recibos de pagamento de despesas médico-hospitalares;
• Nota fiscal hospitalar;
• Prontuário médico-hospitalar.
