07/11/2016
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PAGAMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. ENDOMETRIOSE PÉLVICA SEVERA. INFERTILIDADE DO ÓRGÃO REPORDUTOR. NECESIDADE DE TRATAMENTO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. SEQUELA OU EFEITO DA DOENÇA. PATOLOGIA INCLUÍDA NO ROL DOS PROCEDIMENTOS DE COBERTURA ASSISTENCIAL MÍNIMA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015 ? ANS. SENTENÇA. CONDENAÇÃO. CUSTEIO DO TRATAMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA. PRELIMINAR DE DECISÃO EXTRA PETITA. REJEIÇÃO. PAGAMENTO COMO MERO EXAURIMENTO DO PEDIDO INICIAL. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. QUESTÃO SUPERADA PELA MANIFESTAÇÃO EM JUÍZO, ACERCA DA IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO EXCLUÍDO DO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. MÉRITO. COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO. RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS. RECURSO DESPROVIDO. - A controvérsia limita-se à análise do pedido de custeio, pela operadora do plano de saúde, das despesas referentes ao procedimento de reprodução assistida (fertilização in vitro), para fertilização de paciente cujos órgão reprodutores se mostraram incapacitados ou estéreis em razão da endometriose pélvica severa. - Em obediência ao princípio da congruência ou adstrição, a decisão deve guardar conformidade com o pedido e a causa de pedir, sob pena de ser considerada extra, ultra ou citra petita e eivar-se de nulidade absoluta e insanável. Não padece de vício extra petita, a sentença que decide pela condenação da ré no reembolso das despesas realizadas com o tratamento, visto se tratar de mero exaurimento do que foi pleiteado na petição inicial. Preliminar rejeitada. - Em que pese a alegação de falta de interesse de agir, por ausência de requerimento administrativo prévio à operadora do plano de saúde, observa-se que a questão restou superada no momento em que, na peça de defesa, o plano de saúde asseverou ser impossível a cobertura do procedimento de fertilização in vitro, por não estar presente no rol da ANS e ser vedada pelo contrato. Portanto, a legalidade da negativa ficou submetida à resolução judicial. Preliminar rejeitada. - De acordo com a literatura médica, mais especificamente matéria publicada da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, ano 2010 (32(6): 298-307): ?Os tratamentos de reprodução assistida ? inseminação intrauterina e fertilização in vitro ? podem ser indicados para pacientes com endometriose e infertilidade, levando-se em conta o grau da doença, o envolvimento das trompas, a idade, o tempo de infertilidade e a presença de outros fatores associados[1]?. - Se o tratamento decorre de indicação médica e por conta de efeitos ou sequelas causadas pela endometriose ou seu tratamento, cobertos pelo plano de saúde, não há razão para negar igual cobertura ao procedimento de fertilização, sob pena de se negar o esgotamento do tratamento ou restabelecimento do paciente, na medida do possível, à sua condição humana e fisiológica de normalidade. - Na interpretação de contratos dessa natureza, deve-se considerar o princípio da sua função social, da boa-fé e da cooperação, para evitar que a consumidora sofra desvantagem exagerada com a invocação de filigranas ou cláusulas acessórias, para ter negada à prestação do serviço justamente no momento em que mais dele necessita. E ao contrário do que o plano de saúde faz crer, não se trata de reembolso de tratamento de fertilização eletivo ou de conveniência, mas o único procedimento possível e indicado para vencer os efeitos ou as sequelas causadas pela doença ao órgão reprodutor da paciente. - Segundo entendimento assentado nos tribunais, a cobertura do plano de saúde deve ater-se às patologias e não ao tipo de tratamento a ser aplicado para a cura da respectiva doença, cabendo a indicação do método ao profissional habilitado. Haverá justa recusa, quando, no contrato, houver expressa vedação de custeio ou, dentro da comunidade médica-científica, houve consenso de absoluta falta de embasamento ou adequação do meio eleito para tratamento ou cura do paciente. Fora essas hipóteses, impedir a realização do procedimento prescrito, caracteriza em indevida intervenção no tratamento médico, já que não cabe ao plano de saúde escolher o melhor caminho para a cura ou redução dos efeitos graves da doença. - Assim, ?não havendo exclusão de cobertura da patologia pelo plano de saúde, a escolha do tratamento passa a ser da exclusiva alçada médica, cujo custeio, sem prova da ineficiência ou inaplicação do método ao caso, não pode ser negado pela operadora, não podendo prevalecer cláusula contratual que, contraditória com a própria finalidade e natureza do contrato de assistência à saúde, cobre a moléstia e nega o meio curativo tido por eficaz pelo médico assistente? (RE 732226, Relator(a): Min. CÁRMEN LÚCIA, julgado em 20/02/2013, publicado em DJe-045 DIVULG 07/03/2013 PUBLIC 08/03/2013). - Recurso conhecido e desprovido. - Pela sucumbência, condeno a recorrente ao pagamento das custas finais, se houver, e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. - Decisão nos moldes do art. 46 da Lei 9.099/95, servindo a ementa de acórdão. [1] Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D?Hooghe T, Dunselman G, 3. Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E; ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(10):2698-70.
(Acórdão n.915569, 07014170520158070016, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 27/01/2016, Publicado no DJE: 11/02/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
