17/05/2024
Com frequência ouvimos falar de uma operadora de plano de saúde que realiza um descredenciamento de um determinado hospital, ou de determinados médicos. No entanto, o descredenciamento sem comunicação prévia pelo plano de saúde e sem atender aos requisitos da lei, pode configurar prática abusiva da operadora.
Então, o descredenciamento pode sim ser realizado. Mas, para isso, existem algumas regras, que estão previstas na Lei 9.656/98 e pela RN 365/2014 da ANS. Entenda!
Primeiro, há a possibilidade de substituição ou exclusão do prestador de serviços. .
Na hipótese de substituição, pode ocorrer desde que por outro prestador de serviço equivalente, ou seja, mesmo tipo de estabelecimento, mesmo serviço especializado, mantendo a qualidade da assistência à saúde do beneficiário, o que na prática exige que a nova rede tenha a mesma eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança para o paciente.
Além disso, deve haver a comunicação prévia para os consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência, bem como deixar a informação visível por 180 dias nos canais de acesso ao beneficiário.
Ademais, ressalte-se que deve resguardar aos beneficiários o direito de concluir o seu tratamento na rede que será substituída até a alta médica.
Na hipótese de exclusão, ela só poderá ser feita para prestador não hospitalar da rede assistencial e desde que presente algumas das hipóteses previstas na Resolução 365 da ANS, tais como a ausência de prestação de serviços pelo plano por mais de 12 (doze) meses ou a realização de cobrança de valores a mais do beneficiário.
Se o seu plano descredenciou um prestador de serviço que te atendia, mas não respeitou as exigências da Lei, saiba que você tem direito a solicitar o reembolso das despesas ou, ainda, solicitar o reestabelecimento da rede, além da possibilidade de pleitear a indenização por danos morais.
Para tanto, busque o auxílio de um advogado especializado em direito da saúde.
Nós, da DM, somos advogadas especializadas em direito da saúde e atendemos presencialmente em BH e online em todo o Brasil.
