02/02/2017
Zusatzversicherung: Enge Verknüpfung der Deckungspflicht mit der „medizinischen Notwendigkeit“
Das Thema „Zusatzversicherung“ ist gerade in der heutigen Zeit zu einem sehr wichtigen Thema geworden. Dies vor allem unter dem oft zitierten Begriff der Zwei-Klassen Medizin. Die Vorteile einer „Zusatzversicherung“ liegen auf der Hand, jedoch besteht nicht in jedem Fall eine Deckungspflicht seitens der Versicherung.
In § 178b Abs 1 und 2 VersVG, an dem sich die Allgemeinen Versicherungsbedingungen orientieren, ist sowohl für die Krankheitskostenversicherung als auch für die Krankenhaus-Tagegeldversicherung die Deckungspflicht an die „medizinische Notwendigkeit“ der Heilbehandlung oder des stationären Aufenthalts gebunden.
Nach Lehre und Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (7 Ob 52/13t). Die medizinische Notwendigkeit ist also nach objektiven Kriterien und nicht nach subjektiven patientenbezogenen Kriterien zu beurteilen. Medizinisch notwendig ist eine konkret durchgeführte Maßnahme oder Leistung dann, wenn sie erforderlich war, um eine Krankheit zu erkennen oder zu behandeln. Es genügt nicht, wenn die Maßnahme lediglich sinnvoll oder nützlich ist oder wenn sie für den Patienten nur bequemer oder praktikabler als andere gleichermaßen geeignete Behandlungsformen ist (VersR 2008, 1431 [1433]). Aber nicht nur die Heilung einer Erkrankung, auch die Linderung der Krankheit kann eine medizinisch notwendige Heilbehandlung sein (7 Ob 165/15p). Die medizinische Notwendigkeit kann nicht deswegen verneint werden, weil sich im Nachhinein betrachtet, etwa wegen des nicht eingetretenen Behandlungserfolgs, andere Maßnahmen als besser herausstellen (7 Ob 165/15p).
So hat der Oberste Gerichtshof bereits in einem konkreten Fall dazu Stellung genommen. In dem konkreten Verfahren ging es darum, dass die Klägerin bereits seit vielen Jahren an massiven Rückenproblemen litt. Aus diesem Grund wurde ihr von zwei Ärzten eine Brustverkleinerung empfohlen, die letztlich auch aufgrund der ärztlichen Überweisung einer weiteren Ärztin durchgeführt wurde. Der Operateur bestätigte noch kurz vor der Operation die medizinische Indikation, wobei er ein voraussichtliches Resektionsgewicht von 500 g pro Seite erwartete. Auch aus orthopädischer Sicht war die Brustverkleinerung medizinisch indiziert und bestand Aussicht auf Verbesserung des Beschwerdebildes.
Damit war nach Meinung des Obersten Gerichtshofes bei der vorzunehmenden ex ante Betrachtung, nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung die Behandlungsmaßnahme der Brustverkleinerung vertretbar („Ex ante“ ist ein Begriff der juristischen Fachsprache und bezeichnet eine Beurteilung aus früherer Sicht).
In diesem speziellen Fall war es sogar so, dass letztlich anders als geplant nur ein Reduktionsgewicht von 184 g bzw 165 g erzielt werden konnte und sich daher der gewünschte Erfolg rückblickend nicht (zur Gänze) einstellte (Rückenschmerzen). Laut Obersten Gerichtshof – wie bereits oben erwähnt – führt dies jedoch nicht dazu, dass die bei der Behandlung gegebene medizinische Indikation zu verneinen ist.
Folglich bestand der Deckungsanspruch der Klägerin zu Recht.